高額療養費 …払い過ぎた医療費をかえしてもらう(70歳未満)

 

結論:自己負担上限額を超えて払った医療費は申請すればかえってくる。

 

 

たとえば医療費が1ヶ月に100万かかったとして、3割負担で自己負担額は30万円となります。

しかし健康保険の制度上、その30万円の医療費を全て払う必要はありません

 

健康保険では、患者の所得に応じて月々負担すべき額の上限が定められています。「所得区分」といいます。

70歳未満の「所得区分」については「まずは自分が支払うべき医療費の額を知ろう…所得区分(70歳未満)」にて説明しました。

 

所得区分 ひと月の自己負担上限額
年収約1160万円~

社保:標準報酬月額83万円以上

国保:旧ただし書き所得901万円超

25万2600円+(医療費-84万2000円)×1%
年収約770万~約1160万円

社保:標準報酬月額53万~79万円

国保:旧ただし書き所得600万~901万円

16万7400円+(医療費-55万8000円)×1%
年収約370万~約770万円

社保:標準報酬月額28万~50万円

国保:旧ただし書き所得210万~600万円

8万100円+(医療費-26万7000円)×1%
~年収約370万円

社保:標準報酬月額26万円以下

国保:旧ただし書き所得210万円以下

5万7600円
住民税非課税 3万5400円

厚生労働省HPより資料を加工

 

例えば70歳未満で所得区分「エ」の患者さんが、30万円の医療費を窓口で支払ったとします。

所得区分「エ」の患者さんの自己負担上限額は「5万7600円」ですので、

30万円のうち自己負担上限額「5万7600円」を差し引いた「24万2400円」が健康保険からかえってきます。これが高額療養費制度です。

 

厚生労働省HPより加工

 

 

高額療養費の申請には、支払った領収書を自分の加入する健康保険の窓口に提出します。

(領収書は提出せず、領収書の内容を申請書に記載する健康保険もあります。)

お金がかえってくるまでには約3ヶ月ほどかかります。

 

 

高額療養費がいくら還ってくるのか「簡易試算」も可能です。(70歳未満の方の医療費に限ります。)

高額療養費簡易試算(平成27年1月診療分から:70歳未満用) | 健康保険ガイド | 全国健康保険協会

 

全国健康保険協会のHPですが、全ての健康保険で所得区分の計算式は同じなので、どの健康保険に加入していても試算することができます。

(ただし、大手の共済保険・組合保険では独自の給付金制度を設けている場合もありますので、簡易試算よりも多くかえってくる可能性があります。)

 

 

なお、高額療養費について、注意点があります。

  • 高額療養費で還ってくるのは保険診療分(健康保険がきく医療行為に対する医療費)であり、入院時の食事代や差額ベッド代等は含みません。 

 

 

自己負担上限額は「月ごと」にかかる金額です。

高額療養費の申請に提出する医療費の領収書は、色んな月のものが混ざっていてはいけません。

 

自己負担上限額は「医療機関ごと」にかかる金額です。

高額療養費の申請に提出する医療費の領収書は、同じ月の「医療機関ごと」にまとめて、自分の自己負担上限額を超えている必要があります。

同じ月に何か所も医療機関にかかっている場合は、それぞれ「医療機関ごと」にまとめて医療費を足してみてください。

 

自己負担上限額は「医科・歯科別」にかかる金額です。

たとえ、同じ医療機関にかかっていても、歯科とそれ以外の科(医科)の医療費をまとめることはできません。

 

 

ただし、救いの手もあります。

のちの回で書きますが、「2万1000円以上は超えたけど自己負担上限額は超えなかった」医療費が何件かある月の医療費は、「世帯合算」として高額療養費の対象になります。