医事課とは何をする部署なのか

 

結論:医事課は「保険請求」をやっている。

 

 

医事課というのをご存知でしょうか。

病院内で「務」=「医事」を統括する一部署です。

主な仕事は、病院で行った医療行為を「診療報酬点数表」に基づいて計算し、患者さんから、そして健康保険から医療費をもらうことです。

患者さんが健康保険証を使って診察を受けた時、患者さんに請求する医療費は総医療費の1~3割です。(負担割合は年齢に応じて変わります。)

残りの7~9割の医療費を患者さんの加入する健康保険に請求する、いわゆる「保険請求」が医事課で行う大きな業務です。

 

診療報酬支払基金HPより資料を加工

 

「診療報酬点数表」では例えば、初診料は「282点」です。これは患者さんが保険医療機関で初めて医学的な診療行為を受ける際(いわゆる「初診時」)に請求される診察料のことです。

診療報酬において1点=10円ですので、医療費は2820円になりますが、健康保険で3割負担で計算すると850円(四捨五入)が窓口で患者さんが支払う医療費となります。

そして残りの1970円を健康保険からもらうのです。

 

なお、保険請求に用いられる医療費の明細書は、「診療報酬明細書(レセプト)」と言います。

レセプトは患者さんごとに、この1ヶ月何の病気に対してどのような医療行為を何回行い、どんな薬を処方したかなどを診療報酬点数で記載しています。

しかし診療報酬には様々なルールがあります。同時に行えない医療行為や何度も行えない医療行為など、診療報酬のルールを守った状態でレセプトが記載されているかを点検し、全て整えて患者さんが診察に来た翌月に健康保険にレセプトを提出する、それが「保険請求」です。

 

診療報酬支払基金HPより資料を加工

レセプトの提出期限は診療翌月の10日までですので、毎月1~10日はレセプトの点検のため医事課は修羅場になります。

また11~31日の間も、少しずつ患者さんの医療行為を確認したり病名をつけたりして月始めに出すレセプトの準備をしています。

 

 

あとはまあ、

病院の屋台骨としての医事課でもあり(医事課がないと健康保険からお金が入って来ない)

医療情報の管制塔としての医事課でもあり(各医療従事者からの医療行為の情報を集約する)

病棟運営の司令塔としての医事課でもあり(どの患者さんがいつまでに退院しないと収益が下がるか見張ってます)

色々役割はありますが、 医事課を大事にしない病院はそのうち潰れますよホント。